La cantidad de nuevos infectados con COVID-19 no es exponencial. Al 20 de abril tenemos 2.941 infectados y 136 muertes. Existe evidencia que sugiere un sub-conteo significativo a nivel global de los casos de COVID19 detectados con el testeo genético de PCR. Un trabajo en la revista Science sugirió que existirían 5 a 10 veces más infectados que los detectados y Justin Silverman estimó que los casos en los EE.UU. pueden ser 100 veces más que lo calculado. En Dinamarca, con datos de bancos de sangre, calcularon tener 400.000 en lugar de los 5.000 casos detectados hasta ese momento.
En Islandia evaluaron al 6% de toda la población y entre 10.000 personas con síntomas de COVID19, el 13% testearon positivo. También testearon a 12 mil personas de la población general en quienes el promedio de contagio fue del 0,7% confirmando una distribución baja y estable durante los 20 días del estudio.
La pregunta es ¿cómo extrapolar toda esta información en forma práctica a la realidad de nuestro país?
Nadie cuestiona la importancia de testear para determinar la penetración del virus en una región y como un sensor en la progresión de la epidemia al relajar las medidas de aislamiento. Es decir, solo se puede controlar lo que se mide y todo es medible.
La cantidad total de testeos no reflejan la situación de la epidemia en un país determinado. Los EE.UU. han hecho más de 4 millones e Italia 1,4 millones y sus resultados no han sido buenos. La cantidad de testeos en relación con la población tampoco es buen indicador, lo que explica que la lista está liderada por Emiratos Arabes, Noruega, Suiza e Israel que son países con una población reducida y con altos recursos económicos. Entre ellos Suiza con solo 8 millones de habitantes ha mostrado una pobre performance con 28.000 infectados y 1.500 muertes.
En cambio, la cantidad de tests por millón de habitantes relacionados con muertes por millón revela más fielmente la situación de cada país. Los EE.UU. hacen 12.000 tests por millón de habitantes y tienen 125 muertes por millón. En comparación, la Argentina hace un número mucho menor de tests (724 tests/M) y tiene un número significativamente menor de muertes (3/M). Japón no hace mucho más que argentina (892 tests/M), y tiene dos muertes por millón. Chile alcanza un número mayor con 6200 tests/M pero tiene 7 muertes/M.
La proporción de tests positivos sobre el total de realizados refleja la relación entre infectados y el total de personas evaluadas. Mientras mayor el valor, más sugestivo de que solo están evaluando pacientes con sintomatología severa. En Nueva York el valor es 39%, en la Argentina 8,5% y en Corea del Sur 2%. Estos números muestran que hay otras variables que operan en la virulencia con la que se propaga y es fatal la pandemia.
La respuesta sobre cuándo testear es “siempre”, pero más que nunca cuando se intenta salir del aislamiento. Para relajar la cuarentena se debe contar con datos sobre cuánto se ha extendido la epidemia en nuestra población. En Islandia, los testeos comenzaron un mes antes de que se detectara el primer paciente. Una epidemia exige una acción ofensiva, estar siempre un paso adelante.
Se deberían evaluar todos los casos sospechosos (es decir, con síntomas), sus contactos, los viajeros que arriban de zonas de alto riesgo y el personal sanitario. Considerando la alta densidad poblacional del conurbano (hasta 2700 personas/km2, censo 2010) y la vulnerabilidad de su población, se podría realizar un estudio con muestreo aleatorio en varias zonas del mismo para así definir la distribución del virus en esa región y algunas otras del resto del país.
Ahora se testea casi exclusivamente los casos “sospechosos” para lo que se ha aumentado progresivamente hasta llegar a 2000 tests por día (35.000 tests hasta ahora). ¿Cómo se puede aumentar este número significativamente si países con los recursos de los EE.UU. tienen dificultades? Una opción es incorporar a laboratorios privados con capacidad para realizar testeos genéticos. La tarea coordinada público-privada permitirá alcanzar un número de tests superior al actual.
¿Y qué sobre los testeos de anticuerpos? Se ha dicho que identificar la presencia de anticuerpos contra el COVID19 puede definir quiénes pueden reincorporarse a la fuerza laboral sin riesgo. Sin embargo, sobre este tema, son más las dudas que las certezas. Se sabe que los tests tienen alto porcentaje de falsos positivos y negativos (imaginemos el escenario de autorizar a trabajar a alguien que resulte ser un “falso positivo”). También se ha sugerido que las personas asintomáticas (quizás la mayoría de los infectados) generan una cantidad baja o indetectable de anticuerpos. No está claro por cuánto tiempo estos anticuerpos protegen a la persona. Los anticuerpos para SARS-1 duran 2 años, para MERS 3 años y se estima que para SARS-CoV-2 podrían durar un año, aunque no hay evidencia aún. Han aparecido reportes inquietantes sobre aparente re-infección en Corea y China, aunque la hipótesis más aceptada es que el resultado negativo de la PCR que había dado por curados a los pacientes, fue un “falso negativo”. Parece prudente esperar un tiempo antes de evaluar en forma masiva a la población para detectar anticuerpos contra COVID19.
En medicina se usa la premisa de que solo se puede hacer un tratamiento correcto con un diagnóstico acertado. Por esto es que los testeos son los que pueden permitir diagnosticar casos, identificar sus contactos infectados y aislarlos. Si al relajar las medidas de aislamiento los testeos detectan un aumento desproporcionado de casos, las medidas pueden ajustarse. Las acertadas y tempranas decisiones del Gobierno Nacional sobre aislamiento, uso de máscaras y prolongación de la cuarentena han definido hasta ahora un curso controlado de la pandemia en la Argentina. Implementar una estrategia coordinada en el aumento de testeos permitirá reactivar económicamente las diferentes regiones del país en forma progresiva y controlada.
Dr. Conrado Estol
La Nación – martes 21 de abril 2020
